7. Wat is een 'ervaren' obstetricus? NTOG 2015#2, p.67 e.v.

Stelling
De handvaardigheid van toekomstige obstetrici laat te wensen over.

 


dr. A.T.M. Verhoeven - 02 Mar 2015, 11:29
Taskforce verloskundige vaardigheden
Een schot voor de ‘BOEG’

De sectiotoename blijkt ook bij de TBS veroorzaakt doordat velen een stuitligging bij een van beide kinderen sedert de Term Breech Trial in 2000 zonder bewijskracht als sectio-indicatie beschouwen, en een versie en extractie (VE) bij het dwarsgelegen tweede kind niet verrichten, hoewel dat vaak het beste is. Eén van de zeven moedersterftes door de sectio alleen wegens een stuitligging betrof een multipara met het eerste tweelingkind in stuitligging. Sinds 2000 verricht(t)en wij 388 primaire sectios alleen wegens een ongecompliceerde stuitligging om op termijn één extra kind in leven te houden1,2. Voor een tweekindergezin is de gecombineerde babysterfte gelijk bij de electieve sectio en de geplande vaginale baring3. Deze sectiotoename leidde tot een groot verlies aan verloskundige vaardigheden.
De vraag hoe die vaardigheden ook voor de tweelingbevalling behouden kunnen worden, wordt gesteld tegen een weinig bemoedigende, deels sociocultureel bepaalde achtergrond: de maatschappij krijgt de dokters die zij wenst. De nieuwe generatie (aanstaande) gynaecologen heeft deels onvoldoende interesse voor de (patho)fysiologie van de mechanische en dynamische baringsprocessen, het ambachtelijk verloskundig ‘handwerk’, en krijgt onvoldoende systematisch fantoomonderricht. Onderwijs wordt ondergewaardeerd in de universiteiten. Veertig procent van de aios vindt de opleiding ontoereikend om een stuitbevalling te begeleiden4. Hun aanvankelijk enthousiasme verandert zodra zij als ‘jonge klaren’ slechts het bistourie hanteren. Zelfs universiteits-/opleidingsklinieken ontzeggen de vrouw de kans/keus voor een vaginale stuitbevalling. Er is door het arbeidstijdenbesluit onvoldoende opleidingstijd en expositie aan pathologie, nog versterkt door de ‘aandachtsgebiedenopkomst’ en achtuursdiensten die de gewenste continuïteit in de verloskundige zorg ondergraven. Onterechte angst voor claims en bovenmatige stress regeren op veel verloskamers met de alarmbel voor de OK binnen ieders handbereik. De wensverloskunde/geneeskunde domineert met verminderde motivatie en hogere eisen van de patiënte, met een doorgeschoten risicoaversie. Zij prefereert een geplande sectio boven de rompslomp, pijn en onzekerheid van een stuitbevalling. Er is sprake van gemakzucht en marktdenken: liever een sectio binnen een half uur dan twaalf uur beschikbaarheid voor een stuitbevalling. Binnen de opleidings­gremia van de NVOG ontbreekt desondanks al ruim een decennium lang het gevoel van urgentie tot verbetering. Symptomatisch is de oorverdovende stilte, ondanks de oproep van de NTVG-auteurs tot discussie. Is er nog een kans het tij te keren? Ja, maar de vrouw en arts willen het niet.* Toch bewijst een recente Noorse prospectieve, observationele studie dat 78% van de geplande vaginale stuitgeboorten succesvol verliep en qua uitkomst vergelijkbaar was met de geboorten in hoofdligging5.
Het beheersen en onderhouden van verloskundige vaardigheden is simpel: oefenen en nog eens blijven oefenen op het fantoom, onder deskundige begeleiding, ook na de opleiding (Deliberate practice volgens Sacket). Een half jaar buitenlandstage in Afrika of Azië biedt voldoende expositiemogelijkheden. Iedere maatschap/vakgroep kan dit aandachtsgebied zo nodig nu nog delegeren aan daartoe gekwalificeerde collegae met een aparte achterwachtdienst, zoals soms reeds plaatsvindt. Grote opleidingsklinieken verwijzen al naar de buurman! Gerenommeerde buitenlandse centra ‘bedienen’ hele landsdelen.
Het is de hoogste tijd dat de NVOG de opleidingseisen aanscherpt, overgaat tot certificatie, en een speciale Werkgroep Verloskundige vaardigheden opricht om institutioneel en structureel de huidige verloskundige vaardigheden voor de toekomst te behouden voor die vrouwen die, eerlijk voorgelicht, aan een vaginale bevalling de voorkeur geven4. De beroepsgroep zou dit, ook medisch-ethisch gezien, als een erezaak moeten beschouwen. Ware grootheid is niet, zich voor een grote zaak te roeren, maar tot het laatst te kampen om een strootje, als de eer dat vraagt. (Shakespeare, Hamlet, Act IV, Scen IV)
De honorering voor de vaginale stuit- en tweelingbevalling zou gerelateerd moeten worden aan de geleverde inspanning, kunde en tijdsbeslag, en daarom die voor de keizersnede moeten overstijgen. Ziektekostenverzekeraars kunnen door hun polisvoorwaarden en contracteerbeleid eisen stellen aan verloskundige afdelingen met een volledig verloskundig pakket. De klinisch verloskundigen staan te trappelen om het gynaecologenwerk over te nemen nu sommigen al kunstverlossingen doen!

dr. A.T.M. Verhoeven, gynaecoloog n.p.

*) Em.prof G.H.A.Visser

Referenties
1 Verhoeven, A.T.M., Tien jaar na de Term breech trial, een balans voor Nederland. Heiligt het doel de middelen? Ned Tijdschr Obst Gyn 2011; 124: 143-7.
2 Vlemmix F., Lester, B.H.G., Schaaf J.M. et al. Term breech deliveries in the Netherlands: did the increased caesarean rate affect neonatal outcome? A population based cohort study Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica (AOGS) 2014; DOI: 10.1111/aogs.12449.
3 Vlemmix F, Kazemier B.M., Rosman A.N. et al. Subsequent pregnancy outcome after breech delivery, a population based cohort study. Ch 3 in Rosman A.N, Vlemmix F, Improving management of breech presentation at term. Dissertatie UvAmsterdam Sept 2014.
4 Leeuw J.P. de, A.T.M.Verhoeven, Tijd voor bezinning. Vaginale stuitbevalling veilig genoeg en voordeliger dan sectio. Medisch Contact 2006; 61: 1701-3.
5 Kessler J, Moster D, Albrechtsen S, Intrapartum monitoring with cardiotocography and ST-waveform analysis in breech presentation: an observational study. BJOG 2014; DOI: 10.1111/1471-0528.12989

Overige literatuur
1 Verhoeven, A.T.M.,Versie en extractie van het dwarsgelegen tweede kind van een tweeling. Deel 2: Praktijk, Ned Tijdschr Obst Gyn 2012; 129: 288-96.
2 De Leeuw,J.P., A.T.M.Verhoeven, J.M. van Roosmalen, J.M.Schutte, J.Zwart_ The end of vaginal breech delivery.( ingezonden brief) Br J Obst Gyn 2007, pag 373-4
3 Verhoeven, A.T.M.,Tj.Huisman, H.van Huisseling, J,Sporken, Risico’s sectio bij stuitligging onderschat, Medisch Contact 2011; 66:1632-35
4 Van Roosmalen Jos, Meguid Tareg, The dilemma of vaginal breech delivery world wide. Comment. The Lancet 2014, 383;1863-4.
5 Cass GKS, Crofts JF, Draycott TJ, The use of simulator to teach clinical skills in obstetrics. Seminar in Perinatology 2011; 35: 68-73.
6 De Leeuw, J.P. , A.T.M. Verhoeven, De Term Breech Trial (TBT), 5 maanden verder. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 2001;114:148-9.
7 Nederlands Vlaamse Accreditatie Organisatie NVAO: ‘ Universiteiten geven te weinig om onderwijs ‘ (2014)
8 Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid: rapport ‘Naar een lerende economie. Investeren in het verdien­model van Nederland (2013): “Het universitair onderwijs verdient versterking’.
Plaats reactie
Naam:
E-mailadres:
Bericht:
Typ de code over:Captcha
 
dr. J.J.H. Eijsink en dr. M.T.M. Franssen - 02 Mar 2015, 11:38
‘Met een schot hagel raak je altijd wat’

Met enige verbazing namen wij kennis van het schrijven van collega Verhoeven. Niet vanwege zijn vurige pleidooi voor extra aandacht voor het onderhouden van obstetrische vaardigheden, maar vanwege zijn gebrek aan vertrouwen in de opleiding, kwalificaties en motivatie van zijn opvolgers.
De huidige opleiding tot gynaecoloog kenmerkt zich door een voortdurende ontwikkeling. Competenties worden structureel beoordeeld en vastgelegd in een portfolio en leiden via een persoonlijk opleidingsplan tot het verkrijgen van de gewenste bekwaamheden. Voor het ontwikkelen van obstetrische vaardigheden bestaan uitstekende mogelijkheden, te denken aan gestructureerd (fantoom-) onderwijs, Skills and Drills en landelijke cursussen zoals de verplichte MOET-cursus. Dit soort cursussen en onderwijs wordt in het algemeen door AIOS zeer gewaardeerd. Wij begrijpen dan ook niet waarop de indruk van collega Verhoeven, dat er geen interesse meer bestaat voor het verloskundig handwerk, gebaseerd is.
Als gevolg van de evolutie van het vakgebied, is er in de huidige gynaecologische praktijk geen plaats meer voor generalisten. Het ‘nieuwe opleiden’ binnen BOEG is erop gericht om in de laatste twee jaren van de opleiding een aandachtsgebied te ontwikkelen, waarbij voldoende blootstelling is aan specifieke pathologie en expertise wordt opgebouwd. De maatschappij krijgt dus gynaecologen die goed voorbereid zijn op een beperkter aantal taken. Dat dit organisatorische gevolgen heeft is duidelijk en is in de huidige tijd realistisch en wenselijk.
Wij trekken niet in twijfel dat de drastische afname van het aantal vaginale stuitbevallingen een afname van het aantal verrichtingen en daarmee mogelijk het verlies van specifieke expertise tot gevolg heeft. Dat geldt overigens ook voor bijvoorbeeld de abdominale uterusextirpatie. Tussen de regels door menen wij te begrijpen dat collega Verhoeven denkt dat het met deze expertise wel weer goed zal komen als wij onze jonge collega’s meer laten oefenen op het fantoom of op patiënten in minder ontwikkelde landen. Het is echter realistischer om te accepteren dat de maatschappij verandert en de gynaecoloog verandert mee, of we dat nu willen of niet. De keuze voor een vaginale stuitbevalling wordt niet meer gemaakt door de gynaecoloog. De huidige generatie gynaecologen in opleiding wordt opgevoed met shared decision making. We lichten de patiënte voor en komen gezamenlijk tot een besluit; dit is geen wensverloskunde, maar gewenste verloskunde. Het is terecht dat een vrouw enige zeggenschap heeft over een life event als een bevalling, en menige vrouw kiest na counseling bij stuitligging nu eenmaal bewust voor een primaire sectio caesarea. In plaats van te stellen dat de angst regeert op de verloskamers zou je in dit opzicht ook kunnen zeggen dat de focus zich in de laatste jaren heeft verplaatst van handwerk naar maatwerk.
Samenvattend herkennen wij het beeld dat collega Verhoeven van de huidige generatie gynaecologen in opleiding schetst niet. En hoewel wij het met hem eens zijn dat het fantoomonderwijs een belangrijke plaats in de opleiding inneemt, zijn wij van mening dat de opleidingseisen niet hoeven worden aangescherpt. Wij zien dan ook geen meerwaarde in certificering door een Werkgroep Verloskundige vaardigheden.

dr. J.J.H. Eijsink assistent in opleiding UMCG
dr. M.T.M. Franssen gynaecoloog UMCG
Naam:
E-mailadres:
Bericht:
Typ de code over:Captcha