Reacties op "Preventieve plaatsing ballonocclusiekatheters" (NTOG november 2013)


Webmaster NTOG - 21 Feb 2014, 11:52

Niet eens met conclusies

Met belangstelling lazen we het artikel van Martens et al. in het NTOG van november 2013 over preventieve plaatsing van ballonocclusiekatheters bij placenta previa1. Publicatie van een retrospectieve serie over dit onderwerp kan ons inzicht in het te voeren beleid met betrekking tot deze complexe casuïstiek vergroten. Wij zijn het echter niet eens met de conclusies die de auteurs trekken uit de gepresenteerde casus.

De auteurs stellen dat preventief plaatsen van ballonocclusiekatheters in de arteria iliaca interna preoperatief de hoeveelheid bloedverlies bij een sectio zou kunnen verkleinen bij een placenta previa. Ze beschrijven een niet-gerandomiseerde pilotstudie, uitgevoerd zonder controlegroep, waarbij patiënten na het verlenen van informed consent deze invasieve ingreep ondergingen voorafgaand aan een sectio. Of een medisch-ethische toetsingscommissie deze studieopzet heeft geaccordeerd wordt niet vermeld. De studiegroep bestaat uit 40 patiënten, gepland voor een primaire sectio met preventieve plaatsing van arteriële ballonocclusiekatheters. Hiervan werden er onder andere twaalf geëxcludeerd omdat de ballonnen al waren opgeblazen voor de geboorte van de placenta, en twee vanwege peroperatief falen van de katheters. Na exclusie van deze interessante patiënten, analyseren zij de gegevens van 28 patiënten. Het ontbreken van een controlegroep is problematisch. Bij 19 van de 28 patiënten in deze studie bleef het bloedverlies na geboorte van de placenta beperkt en waren de ballonkatheters achteraf gezien niet nodig. Bij de negen patiënten die potentieel baat hadden bij de occlusiecatheters waren in zes gevallen aanvullende maatregelen nodig om het bloedverlies te stoppen: sulproston intraveneus, methylergometrine, sulproston lokaal, en eenmaal het inbrengen van een bakriballon. Slechts bij drie van de negen patiënten was alleen het opblazen van de ballonnen afdoende om de bloeding te stoppen. Door het ontbreken van een controlegroep is niet te beoordelen wat het aandeel van de occlusiekatheters is ten aanzien van het stoppen van het overmatige bloedverlies, en wat het aandeel van de overige genomen maatregelen is. De vraag in hoeverre preventieve katheterplaatsing zinvol is om bloedingscomplicaties te voorkomen, en in hoeverre deze behandeling kosteneffectief is, kan met deze studieopzet niet worden beantwoord. De auteurs concluderen echter dat de methode van preventieve plaatsing van occlusiekatheters effectief is. Daarnaast concluderen ze dat de methode veilig is met een geringe kans op complicaties. Ze beschrijven echter dat een aanzienlijk deel van de patiënten het plaatsen van de katheters als 'onaangenaam' heeft ervaren. Tevens beschrijven ze zelfs een ernstige complicatie, namelijk een dissectie van de arteria iliaca interna, waarvoor meermaals stentplaatsing nodig was. Er wordt een literatuuroverzicht gerapporteerd om te onderbouwen dat de risico’s van een dergelijke ingreep gering zijn. De zoekstrategie en inclusie- en exclusiecriteria voor de studies worden in het artikel niet beschreven. In de geciteerde studies werden de katheters ten behoeve van ballonocclusie of embolisatie preoperatief geplaatst bij patiënten waarbij de kans op een massale fluxus bij sectio of een andere obstetrische ingreep verhoogd werd geacht. Voornaamste indicatie hiervoor was een vermoeden op een placenta accreta/increta/percreta (hierna genoemd accreta), waar veelal een hysterectomie aansluitend aan sectio caesarea werd gepland en uitgevoerd. De opzet van deze studies is heterogeen. In een aantal studies ontbreekt een controlegroep, net als in de huidige pilotstudie. In de drie studies waarin een controlegroep beschreven wordt met gelijksoortige pathologie als de interventiegroep, te weten placenta previa en/of accreta, wordt in twee studies geen enkel voordeel gezien van preventieve plaatsing van occlusiekatheters ten aanzien van hoeveelheid bloedverlies, noodzaak tot bloedtransfusie, eenheden erythrocytentransfusie en opnameduur van patiënten, en wordt ook geen trend gezien in de richting van een voordeel van interventie2,3. In een kleine studie wordt wel een verschil in hoeveelheid bloedverlies gevonden ten gunste van preventieve ballonocclusie, met slechts een gering verschil in noodzaak tot bloedtransfusie4. In de studies uit het literatuuroverzicht worden een aantal ernstige complicaties gemeld van de katheterplaatsing (in de grootste studie bij 15% van de patiënten; Shrivastava et al3). Complicaties die kunnen optreden bij katheterisatie: postembolisatiesyndroom (self-limiting koorts, pijn), thrombo-embolieën arteria iliaca, ischemie been, necrose blaaswand/rectum, cauda equina syndroom, sciatica, lokaal hematomen, dissectie en valse aneurysmata arteria iliaca en arteria femoralis. Daarnaast is er nog de foetale stralenbelasting. Hoewel de auteurs stellen dat preventief geplaatste katheters te verkiezen zijn boven een spoedplaatsing indien een fluxus optreedt, blijft de titelvraag: 'beter mee dan om verlegen?' in het artikel onbeantwoord. Wij zijn van mening dat op basis van de gepresenteerde resultaten, en de resultaten uit het literatuuroverzicht, geconcludeerd moet worden dat er geen plaats is voor het plaatsen van preventieve preoperatieve ballonkatheters, tenzij in gerandomiseerd gecontroleerd studieverband. Echter, aangezien de niet-gerandomiseerde case-controleseries weinig tot geen voordeel laten zien van preventieve plaatsing, en de ingreep niet zonder risico is voor patiënten, is het zelfs discutabel of er genoeg reden is om tot een gerandomiseerde gecontroleerde trial over te gaan. Wellicht ten overvloede willen we nog benadrukken dat het nut van afsluiting door middel van embolisatie van de arteria uterina of het anterior segment van de arteria iliaca interna, bij acute postpartum bloedingen wel een bewezen zeer effectieve uterussparende en soms ook levensreddende ingreep is.

dr. M.W.M. de Laat gynaecoloog-perinatoloog,
dr. I.M. de Graaf gynaecoloog,
dr. J.W. Ganzevoort gynaecoloog-perinatoloog,
prof. dr. J. A. Reekers interventie radioloog,
prof. dr. J. A.M. van der Post, gynaecoloog-perinatoloog.
Allen AMC, Amsterdam

Referenties 1. Martens M. et al. Preventieve plaatsing ballonocclusiecatheters bij placenta praevia; Beter mee dan om verlegen? Ned Tijdschr Obstet Gynaecol. 2013 Nov;126(9):438-43. 2. Bodner L.J. et al. Balloon-assisted occlusion of the internal iliac arteries in patients with placenta accreta/percreta. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006 May-Jun;29(3):354-61. 3. Shrivastava V. et al. Case-control comparison of cesarean hysterectomy with and without prophylactic placement of intravascular balloon catheters for placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2007 Oct;197(4):402.e1-5. 4. Tan C.H. et al. Perioperative endovascular internal iliac artery occlusion balloon placement in management of placenta accreta. Am J Roentgenol. 2007 Nov;189(5):1158-63.
Plaats reactie
Naam:
E-mailadres:
Bericht:
Typ de code over:Captcha
 
Webmaster NTOG - 21 Feb 2014, 11:54
Naschrift auteurs op reactie van De Laat c.a.

Hartelijk dank voor het zorgvuldig bestuderen van ons manuscript, graag willen wij hierop reageren.
Allereerst, ons manuscript beschrijft inderdaad een niet-gerandomiseerde studie zonder controlegroep, echter het is geen retrospectieve serie zoals u in uw reactie stelt maar een prospectief opgezette pilot studie. De pilot is door ons opgezet juist omdat in de literatuur weinig over dit onderwerp is terug te vinden is (in Nederland zelf alleen van Pistorius et al.), terwijl de mogelijkheden van preventieve plaatsing van ballonocclusiekatheters zowel in academische en niet-academische ziekenhuizen ruimschoots voorhanden zijn. Een gerandomiseerde studie met controlegroep had en heeft inderdaad de voorkeur, maar het bleek al bij aanvang van de studie onmogelijk om deze studie in multicenterverband (vanwege onvoldoende aantallen in onze kliniek) op te zetten. Dit onder andere omdat men in andere klinieken in geval van geplaatste ballonocclusiekatheters bij placenta praevia al bij voorbaat overging tot insufflatie, ongeacht de hoeveelheid bloedverlies. Juist na deze publicatie zou een gerandomiseerde studie, vanuit het Consortium opgezet, gewenst zijn en daarin willen wij uiteraard graag participeren. Daarin kan mogelijk ook een antwoord gevonden worden op de terechte vraag of en hoe de invloed van de aanvullende (medicamenteuze) maatregelen is.
In onze studie hebben wij inderdaad weinig complicaties gezien. Het feit dat het plaatsen van de katheters door een aanzienlijk deel van de patiënten als 'onaangenaam' ervaren is, is onzes inziens eerder een bevinding uit onze studie dan een complicatie, zoals u vermeldt in uw reactie. Er was wel sprake van één ernstige complicatie; of deze te wijten is aan het feit dat bij de patiënte tweemaal de ballonocclusiekatheters werden geplaatst weten wij niet, en ook hierop is in de literatuur geen antwoord te vinden. Uiteraard waren wij zelf ook erg geïnteresseerd in de ervaringen van anderen; het is echter tot onze spijt niet gelukt om vergelijkbare casus via een literatuursearch te vinden. Wij hebben er daarom voor gekozen u, ter verdieping, een overzicht te presenteren van diverse studies die gebruik maken van ofwel preventieve plaatsing van ballonocclusiekatheters ofwel embolisatie, met als resultaat inderdaad een heterogene opsomming van studies. Geen enkele studie beschrijft een groep met alleen patiënten met placenta praevia, derhalve kunnen conclusies over effectiviteit niet geëxtrapoleerd worden. Zoekstrategie, inclusie- en exclusiecriteria voor de studies zijn inderdaad niet uitvoering beschreven omdat wij door voorgeschreven instructies over lengte en aantal woorden m.b.t. publicatie beperkt werden.
Wij zijn het niet eens met de stelling in uw reactie dat er geen plaats is voor het plaatsen van preventieve preoperatieve ballonocclusiekatheters bij placenta praevia, of dat het zelfs discutabel is voor het uitvoeren van een gerandomiseerde trial, zolang ook deze trial nog niet heeft plaatsgevonden. Onze ervaring met peroperatieve plaatsing van katheters met embolisatie op het moment van een manifeste fluxus zijn zodaning dat deze keuze duidelijk inferieur is aan het preoperatief plaatsen. Preoperatieve plaatsing kan in totaal andere omstandigheden en setting worden uitgevoerd. Vandaar dat het vraagteken achter de zin 'beter mee dan om verlegen' op het einde van de publicatie vervaagt.
Tenslotte wordt gesteld dat afsluiting d.m.v. embolisatie van de arteria uterina of het anterior segment van de arteria iliaca interna bij een acute postpartumbloeding een wel bewezen en zeer effectieve uterussparende en levensreddende ingreep is. De complicaties die u beschrijft bij ballonocclusie kunnen bij een embolisatie ook zeker optreden. Hoeveel ernstiger de complicaties kunnen zijn in deze situatie zijn wij voornemens op korte termijn te publiceren in een case report. Met deze reactie hopen wij dat u de antwoorden heeft gevonden die u zocht.

drs. M. Martens, anios;
dr. J.M.J. Sporken, gynaecoloog;
dr. A.H.M. Molenaar, interventie radioloog;
dr. P.H. Haarbrink, interventie radioloog.
Allen Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen

Naam:
E-mailadres:
Bericht:
Typ de code over:Captcha