Anke Heitkamp is tropenarts en gynaecoloog. Tijdens de opleiding verbonden aan het VUmc deed zij een 3 maanden exchange en een afsluitende differentiatie stage van 6 maanden in Tygerberg ziekenhuis, Kaapstad, Zuid Afrika. Het wonen en werken is er uitdagend op vele fronten, inmiddels woont ze er een jaar en werkt ze in verschillende klinieken in de publieke sector en is ze bezig met een promotie onderzoek, een samenwerking tussen Stellenbosch Universiteit en VUmc, over de ernstige maternale morbiditeit en mortaliteit.

 

 

Vet lastig (5)

In de sportschool spring ik even op de weegschaal, 70 kg stabiel. Terwijl ik naar de douche loop, dwalen mijn gedachten verder naar de patiënte met een BMI van 70. Dat was een van de lastigste sectio die ik hier gedaan heb.
Goed voorbereid hadden we met een geïmproviseerde methode de buik vastgeplakt aan het anesthesie rek, na lagen subcutaan weefsel doornemen lukte het eindelijk om de uterus te openen maar ik kon de baby niet goed te ontwikkelen. Het caput lag hoog, ik lag met mijn hele arm in lagen gele Mac Donalds weefsel (snap nu waarom die M geel is ;) en ik moest mijn collega erbij roepen die uiteindelijk met een enorme fundus expressie de baby richting mijn arm kon brengen. Na enig manipuleren kwam een 4800gram wegende baby te voorschijn met een matige start.

Na de tijd verontschuldigde de patiënte zich: “Doctor,  sorry you had a difficult time, I know I have to loose weight”.
Doordat ze helaas een sepsis ontwikkelde heb ik haar veel gesproken in de postpartum critical care unit waarbij me de complexiteit van de obesitas in de townships duidelijker werd. De CRIBSA studie in 2015 laat zien in de woonwijken met zwarte bevolking dat 82% van de vrouwen een BMI heeft hoger dan 26, waarvan 61% hoger dan 30 (obesitas).
Een dieet van een heel witbrood per maaltijd, dineren met KFC en softdrink is vele malen goedkoper dan een gebalanceerde schijf van 5 maaltijd. Als je 200 euro per maand verdient voor je familie met 4 kinderen (als je überhaupt al inkomen hebt) dan is die keus van je dieet hier snel gemaakt. Veel vrouwen uit de townships werken in het centrum van Kaapstad, wat inhoudt dat ze om 4 uur op staan om met 5 verschillende witte taxibusjes met geluk om 8 uur op werk te arriveren om vervolgens in de middag dat weer te doen in de avondspits om thuis te kunnen zijn voor het donker is en het gevaarlijk wordt buiten te kunnen zijn. Thuisgekomen na deze onderneming moeten kinderen eten, huis schoongemaakt, dus waar is het moment dat er aan lichaamsbeweging gewerkt zou moeten worden?
“Healthy diet and exercise” waren dus loze woorden om tegen deze patiënte te zeggen, het gaat om het veranderen van een hele cultuur en een hele lifestyle die al los aan elkaar hangt met veel grotere problemen die liggen op het gebied van sociaal economisch, criminaliteit en ongeschooldheid. Waar te beginnen?

Uiteindelijk kon bovengenoemde patiënte met haar zoon in goede conditie naar huis, bij het afscheid beloofde ze me over een jaar terug te komen om te laten zien hoeveel ze afgevallen is, als het gaat lukken wil ze helpen bij andere vrouwen te motiveren om gewicht te verliezen…een goed begin!

Uiteraard speelt het culturele aspect ook een grote rol, Eind Januari is een mooi moment om even de goede voornemens te evalueren, wat dacht u van een hip of bum enlargement voor 2018?


Geïnteresseerd? Het landen nummer is +27 ;)

 

Haal het niet in je hoofd (4)

Die Son siet alles...
Patiënte M. kreeg bij een langdurige niet-vorderende baring een sectio en ontwikkelde drie dagen postpartum koorts. Als supervisor in het door AGNIOS gerunde eerstelijnsziekenhuis, besloot ik om een curettage te doen om eventuele placentaresten te verwijderen. Er werd minimaal weefsel verwijderd en omdat M. niet opknapte met verschillende antibiotica werd ze doorverwezen naar het Academisch Ziekenhuis Tygerberg. Daar doe ik nachtdiensten en toen M. tien dagen postpartum nog steeds septisch was, werd ik tijdens de dienst gebeld of ik mee kon doen met de laparotomie met de verdenking endometritis. 

In mijn studie naar maternale morbiditeit heb ik samen met een Nederlandse coassistent de oorzaken van hysterectomieën uitgezocht en in een aantal casus met een necrotische ondoorbloede uterus met forse puspockets was tijdens de laparotomie een hysterectomie onvermijdelijk. Gelukkig vonden we bij deze mevrouw geen intra-abdominale tekenen van infectie. Helaas lukte het niet om haar te extuberen; waarschijnlijk was de oorzaak van de sepsis toch de pneumonie, dus ging ze post-operatief naar de IC. 
Altijd verbaas ik me weer over de veerkracht van het vrouwenlichaam, na drie dagen post OK zat M. alweer naast haar bed, nog wat tachycard, maar in staat ‘fine, how are you?’ te antwoorden op mijn vraag ‘How are you’! Van mijn kant een blije maar totaal verbaasde kreet, toen ik haar in deze situatie weerzag.

Maar, nu begint de (reality) soapserie pas echt. 
Een week later ontvangt het eerstelijnsziekenhuis op vrijdagmiddag een brief met het verzoek meer informatie te geven over zieke patiënte M, die bij de geboorte van haar kind, door het achterlaten van de placenta - nalatigheid van het ziekenhuis - een infectie had gekregen waardoor de baarmoeder moest worden verwijderd, ze nu op de IC ligt en zal nooit meer kinderen kunnen krijgen. 
De brief komt van de redactie van de krant Die Son (ondertitel “Die Son siet alles”) met de vermelding dat er een artikel geplaatst zal worden over patiënte M.

De bazin van het ziekenhuis komt naar me toe met de vraag of ik wat meer kan uitzoeken over deze casus. Maar, omdat ik de patiënte ken, schakelen we direct de leidinggevenden in Tygerberg in. 
M. blijkt niks te weten van dit onderzoek van Die Son, daarom kan het ziekenhuis op dat moment geen verweer indienen tegen dit artikel. 
Maandagochtend loop ik meteen de kantine in om de krant te bekijken….
Ja hoor: de voorpagina met zelfs een herkenbare foto van onze patiënte,  een foto waarbij je in haar decolleté kijkt, in de meest charmante ziekenhuisjurk op de intensive care (de CVP lijn is nog te zien).

Hoe zat het ook alweer met de eed afleggen, patiënt privacy, consent en ethische commissies? Honderd formulieren aanleveren voor je officieel met patiënten mag werken?
Nee, hier wordt 1000 Zuid-Afrikaanse rand (€75) betaald als je inhoud voor een artikel levert. In een maatschappij met veel armoede is dat de moeite waard, zelfs al schaad je een persoon en berust het hele verhaal op onwaarheden! 
Het ziekenhuis is een zaak gestart tegen ‘Die Son’, wat waarschijnlijk een minuscule correctie zal opleveren in de krant.
Ik word weer even heel benauwd als ik bedenk hoe ik tussen de regels door aan het werk ben. 
Om alles even te relativeren trek ik mijn trimschoenen aan en ren de zon tegemoet hopend dat ‘Die Son’ niet echt ‘alles siet’ en mij de voorpagina bespaard blijft.

Haal het niet in je hoofd (3)

Papierwinkel
Wonen in Kaapstad is heerlijk, ik hou van deze zon, zee en bergen! Er is naar mijn mening bijna geen betere plek op aarde waar je zoveel geweldige mogelijkheden hebt voor buitensport als hier. Mijn favoriete bezigheden hier zijn dan ook triathlons, trail runs, mountainbikeraces en het trainen er voor. Het is de beste manier om de kust, bergen en wine farms te ontdekken. Na afloop bijkomen met een lekkere ‘braai’ (bij alle lagen en kleuren van de bevolking favoriete manier om je middag door te brengen) of je spieren volledig laten ‘ontspannen’ met een wine tasting. Dit alles maakt dat ik soms bijna vergeet dat ik in een ‘low middle income country’ woon. 

Toch is mijn advies: haal het niet in je hoofd om te doen wat ik doe. Een stage tijdens de opleiding is geweldig leerzaam en dat support ik volledig - de overvolle ziekenhuizen hier zijn erg blij met extra hulp, dus geïnteresseerden kunnen contact met me opnemen. Maar... zorg dat je geen Zuid-Afrikaanse partner vindt in je stagetijd en haal het niet in je hoofd om als specialist te willen werken in Kaapstad. 
Ik moet het toegeven: ik hou van uitdagingen en ik ben niet iemand die snel opgeeft. Maar het regelen van de HPCSA-registratie (de Zuid-Afrikaanse RGS) om te kunnen werken als gekwalificeerde Nederlandse gynaecoloog, is een bijna onmogelijke klus! 
Je mag pas beginnen met de aanvraag als je een officiële job offer hebt. Maar in het algemeen krijg je alleen een job offer als je HPCSA-geregistreerd bent. Er is geen betere ‘catch 22’.
Als je geluk hebt, kan het ziekenhuismanagement een jaar lang geen lokale dokter vinden (meestal is dat het geval in rurale gebieden waar je gaat werken als algemeen arts, eigenlijk het werk dat ik als tropenarts heb gedaan) en zijn ze bereid je een baan aan te bieden.
De papierwinkel die je moet aanleveren, moet (deels) geverifieerd worden in Philadelphia. Daar zit een slim instituut dat een gat in de markt heeft gevonden. Het instituut stuurt de officiële documenten, die jij naar Philadelphia stuurt, terug naar Nederland, zodat er een stempel en handtekening op kan worden gezet, om te bewijzen dat het écht jouw document is, en weer per zeepost (of als je €200 per document wil betalen met luchtpost) naar de VS wordt geretourneerd. Dit proces duurt meestal meer dan een half jaar, en alleen als je regelmatig telefonisch checkt waar je document blijft. 
Een deel van de documenten moet binnen zes maanden afgegeven zijn (bijvoorbeeld ‘verklaring van goed gedrag’), dus je moet alles heel goed timen. Zo sta je regelmatig, als leuk tijdverdrijf als je even in Nederland op familiebezoek bent, bij Burgerzaken om weer een document af te halen. 
Al je diploma’s moeten getekend en gestempeld worden door een notaris, de formulieren van HPCSA door een Commissioner of Oath (waarbij twee collega’s aanwezig moeten zijn; alsof die niets beters te doen hebben in de overvolle kliniek) en vergeet niet handtekeningen te verzamelen van alle artsen bij wie je tien jaar geleden coschappen hebt gelopen. 
Dit is dan nog maar het begin van de procedure.
Per jaar wordt er drie keer vergaderd en verbaas je niet als je nooit meer iets hoort. Of dat je, bij nabellen, te horen krijgt dat ze ‘nooit iets hebben ontvangen’… 

Klaar met de frustraties. Voor mij is het allemaal nog steeds de moeite meer dan waard en doordat ik een promotie doe, kan ik nog even blijven. Ik hoop dat niemand ooit de vraag stelt hoe ik als niet-geregistreerde gynaecoloog hier heb kunnen werken want werk is hier meer dan genoeg. Ik werk soms 80 uur in de week, op verzoek van de ziekenhuizen. 
Dit verhaal illustreert de uitersten: bureaucratie en ambtenarij aan de ene kant, en gewoon nuttig werk kunnen doen, waar geen haan naar kraait, omdat er niet echt regels zijn.

In het boek “Otje” van Annie M.G. Schmidt dat ik als kind las had haar vader de kok Tos geen baan want hij had geen ‘papieren’…  Ik weet nu maar al te goed waar dat over gaat… wachtend op vogeltjes die me komen helpen. ;) 

 

 

De dokter on call in de ongeorganiseerde avonturentuin (2) 

Het houdt nooit op

Ik wil niet stoer doen, ik wil niet overdrijven, het was een hectische 24 uur en ik geloof zelf bijna niet wat ik weer allemaal heb meegemaakt tijdens deze dienst in de obstetrische critical care unit (OCCU), maar zo gaat het hier en het houdt nooit op! Dit is de rest van de dienst in het vorige blog beschreven.
De ochtend begon ‘rustig’: er lagen drie tieners met PRES (posterior reversible encephalopathy syndrome - hersenoedeem) na multiple eclamptische insulten. De symptomen zijn blindheid, spierzwakte en somnolentie; bloedingen hebben we met een CT scan uitgesloten en gelukkig is dit meestal reversibel. Verder ligt er nog een kraamvrouw die in de nacht een hysterectomie heeft gehad. Zij had een uterusatonie tijdens de sectio waarbij medicatie, afklemmen van de vaten, B-Lynch en een bakriballon niet hielpen. Na een aantal zakjes bloedtransfusie gaat het inmiddels beter met haar.
De volgende nieuwe opname is een vrolijk meisje postpartum, lijkt niet ziek tot ik haar lab-resultaten zie: trombocyten 20 en AST 1256, kreat 130? Huh? Lees ik dit goed? DD’s dwalen door mijn hoofd: HELLP, acute fatty liver, ITTP, HUS, chronisch en HIV gerelateerd, HAART gerelateerd… gelukkig doet ze het klinisch goed. Ik zet meer onderzoek in en word gebeld of ik een sectio kan doen bij een patiënte met een bloedende placenta previa anterior. Ze werken met twee in plaats van drie dokters op de verloskamers omdat de uitzendkracht niet is komen opdagen. Daarnaast is handig dat ik aanwezig ben als gynaecoloog in OCCU om dit klusje te doen omdat de dienstdoende gynaecoloog thuis in bed ligt. De sectio gaat goed, de baby gaat goed, gelukkig niet te veel bloedverlies maar inderdaad een previa anterior, fijn! 
Ik loop nog even langs twee patiënten die overdag naar de OCCU zullen komen.
De eerste heeft een ernstige pre-eclampsie en een enorme zwelling in haar hals, zij kwam in partu binnen en het is de eerste keer dat zij zich als zwangere meldt, ze is nooit gekomen naar zwangerschapscontroles. Als zij in nood geïntubeerd moet worden, hebben we een probleem. Hopelijk is de natuur mild, maar het was fijn geweest als we iets eerder over deze casus hadden nagedacht met de anesthesist.  
Al hoestend vertelt de volgende patiënte me dat ze antibiotica heeft voor een longontsteking, ze krijgt vandaag een sectio in verband met twee keer eerder een sectio bij een stuitligging in het verleden, nu is ze 34 weken, opgenomen met PPROM en weer een stuit, daarnaast heeft ze als zovelen een BMI van 50,…arrrghhh…..ik duim vast voor de anesthesie-collega die daar hopelijk een geslaagde spinaal in kan krijgen zodat de baby er tussen de lagen ‘fastfood’ uitgehaald kan worden. De dagdienst arriveert.

We lopen tijdens de overdracht nog even langs de patiënt op de IC die ik 3 dagen geleden moest intuberen met een bronchiolitisbeeld (respiratoire acidose): bijna niet te beademen, duurde lang tot de bloedgassen enigszins beter werden. De longarts op de IC vertelt dat hij denkt aan bronchiaal TB, maar het gaat beter met haar. Voor we afscheid nemen, bekijk ik nog even snel haar sectiowond, zodra de  wondpleister eraf gaat lachen darmen ons tegenmoet, een Platzbauch, nog even aanmelden op de acute-OK-lijst… 

Dan wordt het tijd voor een koffie en een rood jurkje om op te gaan in de massa mensen in de shopping mall, die net uit bed komen om zich druk te maken over de zondagochtend shopping…

Typische symptomen PRES: insulten, hoofdpijn en veranderde mentale status, eventueel visusklachten en neurologische uitval. In de zwangerschap meestal veroorzaakt door eclampsie , ernstige pre eclampsie of langdurige ernstige hypertensie. Op de CT-scan is meest voorkomen symmetrisch oedeem te zien in de occipitale en pariëtale gebieden (95%).

 

De adrenaline junk

Herkent u het? De 24-uursdienst is klaar, je drinkt nog een koffie om enigszins wakker te blijven als je naar huis rijdt en zodra je naar buiten loopt, overvalt je de vrijheid van het ziekenhuis uitstappen, als een ontsnapt vogeltje uit de kooi genietend van de zon en de frisse buitenlucht. Gedreven door postcall-euforie, besluit ik te gaan winkelen in Tygervalley, een enorme shopping mall in ‘the northern suburbs’ van Kaapstad. De Capetonians noemen dit geen Kaapstad meer, het is de woonplek van vooral witte Afrikanen (‘boeren’) met grote rugbylichamen, braaihanden en bierbuiken. Als ik de shopping mall inloop realiseer ik me dat ik nog mijn OK-pakje aan heb (dokters hebben ‘scrubbs’ aan, witte jassen zijn voor studenten), dus de postcall-euforie vindt het echt nodig dat ik even wat kleren koop. Voor ik het weet ben ik tien jurkjes aan het passen en loop ik vervolgens in een rode de winkel uit om allerlei ‘nietnodigheden’ te kopen die op dat moment van wereldbelang zijn. Nog een koffie om dit adrenalinegevoel te vieren en dan in de auto naar huis. Nu is het opletten: auto’s halen aan beide kanten in. Het aantal verkeersongevallen is hoog en zorgt voor ellendige files. Op deze N1 (de weg die helemaal naar Johannesburg gaat) is één mooie berg waar je uitzicht hebt over de hele stad en de zee: Tablemountain. Ik kan mezelf niet inhouden en slaak mijn dagelijkse kreet: Goodmorning Tablemountain!

Tijdens de rit heb ik even tijd afgelopen dienst in de obstetric critical care unit (OCCU) te overdenken. 
Terwijl ik mijn ronde deed en bezig was de medicatie aan te passen van hoge bloeddrukken (200/120), werd ik gebeld door een collega. Komen! Met spoed! In de kraamafdeling is een spoedgeval.
Daar aangekomen zie ik de collega en een co-assistent pogingen doen infusen in de geknepen vaten te krijgen. Een andere collega is druk met zuurstof en ballonbeademing terwijl ze mij snel vertelt wat er gaande is. De patiënte is één dag post sectio, ze werd ingeleid bij vroege ernstige pre-eclampsie waarna foetale nood ontstond, ze werd nu acuut kortademig aangetroffen op de kraamafdeling, forse ronchi zijn hoorbaar. Het meest waarschijnlijk is pulmonair oedeem. Ik zie direct dat het goed mis is: ze heeft een saturatie van 40%, die gelukkig door het goede werk van de collega opklimt naar 90%, maar het wordt tijd om haar te intuberen. De verpleegkundigen graaien wild in de emergency trolley maar kunnen de premedicatie voor intubatie niet vinden. Ik besluit maar even het ‘renpoppetje’ te worden omdat ik weet waar alles ligt. Vanaf de OCCU sleep ik de laryngoscope, tube, premedicatie en een verpleegkundige mee. Vervolgens haast ik me naar de IC op de vijfde verdieping voor het verbindingsstukje voor de zuurstoffles maar dat is kapot Gelukkig krijg is een ventilator mee na met smekende hondenogen de situatie te hebben uitgelegd: “We need to save a mothers life, she is gonna die!” De anesthesist AIOS is ook inmiddels gearriveerd en 10 minuten later vervoeren we de patiënte geïntubeerd en enigszins gestabiliseerd naar OCCU om haar daarna naar stabiel  naar de IC te vervoeren. Ik drink een bak koffie en zie op de klok dat het alweer vijf uur later is. 

Deze spreuk die op de afdeling hangt, voelt altijd wat cynisch als je net klaar bent met een intubatie.

 

Cape Town, the 'Mother City'

Terwijl ik de trap van het vliegtuig afloop hoor ik mezelf een diepe zucht maken, meteen besef ik dat ik echt niet zoveel warme truien mee had hoeven nemen vanuit de frisse zomer in Nederland. De zon prikt op mijn zwarte stretchbroek en ik verlang naar een paar slippers, om mijn voeten met wat frisse lucht te verblijden. Ik kijk om me heen en zie daar Table Mountain die waakt over ‘the Mother City’. 

Het gekakel van de mensen om me confronteert me weer met dat hier 350 jaar geleden de Nederlandse en Britse kolonisten hun voeten aan land zetten, een mengelmoes van huidskleuren en herkenbare Nederlandse en Engelse klanken door elkaar. Het Afrikaans lijkt op Nederlands, maar is net wat anders, redelijk goed te verstaan, maar tijdens het spreken is het lastig niet op Nederlands terug te vallen. Ook kan ik mezelf niet serieus nemen als ik de vermakelijke woorden als skootrekenaar (laptop), verkleurmannikie (kameleon), holrol (wc papier), amperbroeki (string) uit moet spreken. Het Engels en Afrikaans worden als hoofdtalen gezien, maar de meerderheid van de bevolking spreekt nog Zulu, Khosa (kliktaal) of een van de andere locale talen.

Als tropenarts heb ik in verschillende landen gewoond. Het is een unieke ervaring om ergens te wonen waar je de nieuwe cultuur en gewoontes moet ontrafelen om te begrijpen waarom bepaalde dingen op een manier gedaan worden. Tijdens de tropen opleiding kregen we de belangrijke tip om niet direct je oordeel klaar te hebben, maar altijd eerst een tijdje ‘de kat uit de boom te kijken’. 
In Kaapstad herken ik veel van de verschillende plekken waar ik gewerkt heb (Sri Lanka, Tanzania, Gambia en Suriname), maar ook de Europese invloeden zijn nog sterk zichtbaar. Het leuke is verrast te worden door onverwachte situaties, een voorbeeld is de obese zwangere vrouw (BMI van 40 is hier zelfs aan de krappe kant) die binnenkomt op de poli en terwijl ik een hand uitsteek om me voor stellen, voel ik mijn hand opeens de meest rare bewegingen maken, alsof ik ‘yoyoyoBro’ een coole rap vriend begroet.  Terwijl ze haar bovenlichaam ontbloot zodat ik haar kan onderzoeken vallen er allemaal snoepjes en munten uit haar BH. 
Dit laatste is overigens een traditie die ik overgenomen heb als ik ‘s avonds over straat ga, de portemonnee en telefoon maken dat ik opeens een cup maat groter heb, wonend in een stad die op nummer negen staat in de ‘meest criminele steden top 10’, zijn er enige maatregelen van voorzichtigheid vereist. 

In de binnenstad komen incidenten voor, maar de meeste criminaliteit vindt plaats in de townships in de buitenwijken van Kaapstad, plekken die veel van de rijke lokale bevolking en toeristen ontwijken tijdens het genieten van het heerlijke klimaat, prachtige natuur, mooie winefarms en lekkere restaurants. 
Door te werken in de publieke gezondheids sector kom je wel in aanraking met de populatie uit de townships; de onverzekerde patiënten die wonen in de kleine golfplaten hutjes, slachtoffer van criminaliteit/gangs, verslaving, armoede en werkloosheid, dagelijks vechtend tegen de problemen die deze laag sociaal economische omstandigheden met zich meebrengen. 
Dit is mogelijk ook een onderdeel van dat de pathologie in deze groep hoog is. Vanaf het eerste moment dat ik in Tygerberg werkte vroeg ik mij af waarom mensen zo ziek worden. In een nachtdienst kun je pathologie tegenkomen wat in Nederland verdeeld zou zijn over enkele maanden, zoals een eclamptisch insult, de intra uteriene vruchtdood door een abruptio bij vroege pre eclampsie, ernstige anemie door chronische ziekte, vergevorderde stadia van tumoren etc.

De term ‘Mother City’ heeft overigens niks te maken met de vele vrouwen die hier grote aantallen kinderen voortbrengen maar komt het vanuit een historisch initiatief om Cape Town de ‘Metropool’ te maken, met als Griekse afleiding ‘meter/metro’ van mother en ‘polis’ van city, werd het ‘the Mothercity’. 
Toch is die Mother City voor mij wel een stad waar de moeder een grotere rol heeft gekregen, door me bezig te houden met onderzoek naar de oorzaken van de ernstige maternale morbiditeit en mortaliteit en een audit naar mogelijke verbeteringen in het zorg systeem. 
Het onderwerp intrigeert me, door de dagelijkse confrontatie met deze zieke vrouwen. Het is toch niet acceptabel dat de willekeurige plek waar je geboren wordt, zo sterk beinvloed hoe je een zwangerschap overleefd en welke vorm van gezondheidszorg je krijgt. Wordt vervolgd….

“Every human being has the right to live, 
every child needs a mother, 
mothers should not die because of their pregnancy.”
How can we improve the quality of care in the existing health system?”